Que choisir ? Mutuelles , se passer d'une complémentaire santé : pourquoi pas ?

Gilles Roman Admin Date d'inscription : 04/05/2015

Devenir son propre assureur pour ses frais de soins peut apparaître comme un choix risqué. Mais pas forcément comme un choix déraisonné. Que choisir ? étudie la question en profondeur sur son site internet :

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SOMMAIRE

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Pour une majorité de Français, la complémentaire santé est un produit indispensable. Si besoin en était, une étude pour le compte de la Mutualité française (réalisée par Cecop-CSA, mai 2015) a rappelé ce constat, d’autant plus prégnant que l’âge augmente : 89 % des 35-49 ans, 93 % des 50-64 ans et 96 % des 65 ans et plus, jugent ainsi la complémentaire santé comme « une nécessité ».

Poser la question de s’en passer volontairement, c’est-à-dire de prendre en charge financièrement la partie des soins d’ordinaire remboursée par l’assurance maladie, peut donc paraître incongru. Selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie qui a réalisé en juillet 2013 un rapport sur la généralisation de la couverture complémentaire santé, seule une « petite frange de la population » évaluée à 4 %, ne dispose pas de complémentaire santé, soit 2,6 millions de personnes. Plus en détail, cette instance de réflexion distingue deux catégories de personnes : celles qui ne souscrivent pas de complémentaire pour des raisons financières et celles qui n’en souscrivent pas par choix.

DEVENIR PAR CHOIX SON PROPRE ASSUREUR

Renoncer volontairement à une complémentaire santé individuelle, en dehors de toute contrainte financière, c’est accepter de devenir son propre assureur pour ses « risques » de santé petits ou grands. Cette décision découle d’une démarche personnelle, en relation avec la façon dont on adhère ou non aux normes actuelles et sociétales en matière de soins et de santé. Pour autant, elle ne peut se prendre à la légère : elle doit être mûrement réfléchie, même s’il est vrai que plus des trois quarts des dépenses de santé les plus courantes (consultations, médicaments, analyses…) comme les plus importantes (hospitalisation pour intervention chirurgicale ou maladie grave) restent aujourd’hui encore, et heureusement, financées par l’assurance maladie obligatoire. En d’autres termes, cela veut dire aussi qu’à défaut d’une complémentaire santé individuelle (au niveau national, l’ensemble des organismes complémentaires d’assurance maladie, toutes formules de garanties confondues, sont intervenus fin 2017 à hauteur de 13,2 % des dépenses de santé), une personne devra assumer seule environ un quart de ses dépenses.

DES PRÉALABLES INDISPENSABLES

Dans tous les cas, avant de se passer totalement d’une complémentaire santé individuelle, il faut :

- Être en bonne santé. Ce préalable est essentiel même s’il ne laisse en rien préjuger de l’avenir…

- Prendre le temps d’effectuer des calculs. Il est en effet indispensable de mettre en parallèle le coût annuel d’une complémentaire individuelle avec le total annuel des remboursements perçus en regard de sa consommation de soins. Pour être parfaitement probant, ce calcul doit être effectué non pas sur une année mais sur plusieurs. Si le résultat penche en faveur des remboursements, plus importants que les dépenses, il est alors inutile d’aller plus loin.

- Avoir un comportement financier exemplaire. On doit en effet s’engager (vis-à-vis de soi-même et de ses proches…) à épargner les sommes qui auraient normalement dues être dépensées. L’air de rien, cette attitude est extrêmement importante : ce n’est qu’en se constituant au fil du temps une réserve financière que l’on pourra, le cas échéant, faire face aisément aux dépenses de soins imprévues. À défaut, mieux vaut souscrire à une complémentaire santé individuelle de base, moins chère que les autres, pour se faire rembourser le ticket modérateur applicable à nombre de soins et pour accéder aux offres 100 % santé.

- Savoir que ce choix n’est jamais définitif. À tout moment, et jusqu’à 70 ans en moyenne selon les contrats, il est en effet possible de souscrire une complémentaire individuelle. Mieux : lorsque cela fait des années que l’on a renoncé à un tel contrat, l’entrée en garantie ne pose pas de difficultés particulières, à condition d’opter pour un contrat responsable et solidaire, ce qui est le cas de la plupart des formules individuelles du marché. Vous n’aurez alors à répondre à aucun questionnaire de santé. Vous n’aurez pas non plus à payer quelconques pénalités ou frais annexes, pratiques interdites par la loi. En revanche, pour certaines garanties coûteuses comme les frais d’optique ou les frais de prothèse dentaire, vous aurez à supporter des délais de carence (6 à 12 mois en général) qui sont mis en place par tous les organismes d’assurance santé (mutuelles, assureurs traditionnels…) afin de limiter les souscriptions opportunistes.

- Savoir qu’il est possible de se prémunir contre le seul risque d’hospitalisation. Même si l’assurance maladie couvre plus des trois quarts du coût d’une hospitalisation, y compris les hospitalisations liées au Covid-19, la part restant à charge (20 % à 25 % environ) peut être lourde à supporter si l’on est hospitalisé deux ou trois semaines par exemple. Aussi est-il possible de faire le choix de renoncer à une complémentaire santé « généraliste » pour se diriger vers un contrat dédié à la prise en charge des frais d’hospitalisation.

7 raisons de se passer (éventuellement) d’une complémentaire santé

- Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD). Lorsque la gravité ou le caractère chronique d’une maladie (liste disponible ici) nécessite des traitements coûteux et au long cours, la prise en charge par l’assurance maladie est de 100 %. Celle-ci, il faut le préciser, concerne les consultations et examens (hors dépassements d’honoraires), les frais hospitaliers (hors forfait journalier et frais dits de confort personnel), ainsi que les médicaments dédiés au traitement de l’ALD et à elle seule. Si vous consultez uniquement des médecins de secteur 1 (non autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires) et si vous consommez peu de soins par ailleurs, une complémentaire individuelle ne se justifie pas vraiment, puisque l’essentiel de vos dépenses est couvert par l’assurance maladie. Attention toutefois à ne pas rester trop longtemps sans complémentaire santé, surtout si vous avancez en âge. Il est en effet extrêmement fréquent qu’une ALD suscite d’autres complications médicales, voire des hospitalisations…

- Vous évitez les consultations avec dépassements d’honoraires. Si vous avez d’ores et déjà adopté un comportement responsable vis-à-vis des médecins libéraux ou hospitaliers (lorsqu’ils ont la possibilité de fixer librement leurs honoraires) dans le cadre du parcours de soins, si vous effectuez une recherche systématique concernant leur adhésion ou non à l'Option pratique tarifaire maîtrisée (ex-contrat d’accès aux soins) via l’outil mis en place par l’assurance maladie, vous avez déjà franchi une étape sur la route des économies ! Vous pouvez dès lors reconsidérer vos garanties avec plus de modestie. Si ce n’est pas déjà fait, vous pouvez souscrire une formule d’entrée de gamme limitée à la seule prise en charge du ticket modérateur et des paniers de soins 100 % santé : dans la plupart des cas, la facture va se réduire de moitié. Vous pouvez aussi décider d’endosser pleinement le montant du ticket modérateur si vos besoins en soins sont modestes d’une manière générale.

- Vous avez opté pour des médecines alternatives. L’assurance maladie ne connaît pas ou très peu les médecines douces ou alternatives. Depuis le 1^er janvier 2021, les médicaments homéopathiques ne sont par exemple plus du tout remboursés par l’assurance maladie. Certains organismes complémentaires continuent toutefois à prendre en charge ce type de dépenses au travers de forfaits spécifiques médecines alternatives. Ceux-ci sont plus ou moins généreux selon les contrats : 50 € par an en moyenne, sans excéder 200 € par an en moyenne, même avec des formules haut de gamme, donc chères. Dès lors, si votre usage de la médecine n’est pas « conventionnel », vous pouvez facilement vous passer d’une complémentaire santé. La souscription d’un contrat spécial hospitalisation est en revanche à étudier.

- Vous utilisez toutes les propositions de prévention. Tous les 5 ans, vous (et les membres de votre famille de plus de 16 ans) pouvez effectuer un bilan de santé entièrement financé par l’assurance maladie, c’est-à-dire gratuit ! Dans le même esprit, certaines CPAM offrent différentes consultations (santé du cœur, diététique…) ou actes de prévention (dépistage du cancer colorectal, du cancer du sein…). Si vous estimez que ces propositions sont suffisantes, la complémentaire santé, même d'entrée de gamme, peut alors être facultative.

- Votre reste à charge est trop important. Pour certains soins coûteux comme l’optique ou l’appareillage auditif notamment, le reste à charge peut être élevé en dépit des remboursements planchers désormais fixés pour tous les contrats responsables et des paniers de soins 100 % santé. Si vous avez souscrit une complémentaire santé en regard des forfaits de remboursement accordés pour ce type de soins, calculez votre ratio cotisations/remboursements sur les 2 ou 3 dernières années… histoire de vérifier si une telle assurance se justifie vraiment.

- Vous êtes éligible à la Complémentaire santé solidaire de part vos faibles ressources. Ce dispositif qui a remplacé la CMU-C et l’ACS depuis fin 2019 vous permet de vous exonérer de la souscription d’une complémentaire santé individuelle auprès d’un organisme de prévoyance. Ici, vous ne vous passez pas d’une complémentaire santé à proprement parler, mais vous bénéficiez d’un dispositif mis en place par les pouvoirs publics, accessible soit de façon totalement gratuite, soit moyennant une participation financière symbolique.

- Vous pouvez bénéficier de la portabilité de votre contrat santé et prévoyance d’entreprise si vous avez été licencié (hors faute lourde) et si vous êtes, en parallèle, éligible à une indemnisation par l’assurance chômage. Cette « portabilité » vous exonère, là encore, de la souscription d’une complémentaire santé individuelle auprès de quelque organisme de prévoyance que ce soit. Ce maintien de droits, de 12 mois maximum, est entièrement gratuit.

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Roselyne Poznanski